介護保険の認定に不満があるときはどうする?認定のやり直し・再申請とかは出来るの?

NGの旗 介護

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どうも、医療BOZUです。

今回は介護保険の認定審査のお話。
結論からいくと、やり直しや再申請は可能です。(正確には区分変更申請と呼ばれます)
と同時に、その再申請で介護保険の区分(要支援とか要介護とかのレベル)が変わることも結構あります。

介護保険の仕組みについての記事も書いてます。
「そもそも介護保険ってなんだっけ?」
な人は是非こちらも読んでみてください
介護保険とは2018年4月更新

区分変更申請って何?

まず介護保険の認定の流れなのですが、国の認定調査というものを受けて介護保険認定のレベルが決まります。
(要支援1〜要介護5までのレベルがある)

要支援・要介護状態の全体像

図:厚生労働省(要介護認定の仕組みと手順)より

 

で、介護がより必要な人ほど要介護認定の数字が大きくなるのですが…

たまに介護がすごく必要なのに、要介護認定の数字が低くなったりするケースがあります。
というか、まぁまぁあります。

 

こういったズレが起きた時に使えるのが介護保険の「区分変更申請」になるわけです。

この区分変更申請、本来は「身体の状態が変わった時」に使える申請方法で現在の区分に当てはまらなくなった時に備えるものです。で、高齢者の場合に、介護保険認定を受けてすぐに身体の状態が大きく変わることっていくらでもあります。

最初の介護認定に不満があるなら、すぐにこの区分変更申請をすれば、事実上要介護認定をやり直してもらうのと同じこと。

とにかく、要介護認定に不満があればやり直しが出来ると思って大丈夫です。

ちなみに平成26年のデータでは、区分変更申請の数は約40万件(厚生労働省:要介護認定の仕組みと手順)あります。
よく使われている仕組みですね。

区分変更申請ってどうすればいいの?

ケアマネージャーに相談しましょう。

それだけで大丈夫です。
むしろ今時は、ケアマネさんから「区分変更かけた方が良いですね」と言ってくれるケースも結構ありますよ。

ちなみにですが、認定がおりてないけど介護保険のサービスを使いたい場合、後から要介護認定がおりれば区分変更の申請日に遡って介護保険が使えます。

例:
4月1日に要支援1の認定が降りた。でも使いたいサービスは要支援じゃ全然足りない。
それでもサービスは必要だったので、4月1日から自費でも仕方がないと思いいろんなサービスを使った。
区分変更の仕組みを知り、4月10日に区分変更申請をかけた。
5月1日に結果が出て、介護保険の認定は要介護1となった。

4月1日から9日までは要支援1までのサービス範囲で、それを超えた分は自費
4月10日以降は要介護1までのサービス範囲になるので、介護保険の範囲内でまかなえた

イメージ的にはそんな感じです。
必要性があるなら早めの区分変更を行いましょう。

介護保険の認定って平等なの!?

基本的に平等です。
審査基準が明確化されていて、それにのっとって認定調査員が審査をします。

基本的な認定調査のイメージは

介護保険の認定調査の構成イメージ 介護保険の認定調査に基づく一次判定

図:厚生労働省(要介護認定の仕組みと手順)より

 

こんな感じ。
大事なのは今までのサービスの状況(はじめての介護保険だと関係なし)と、身体能力などの基本的な項目、それと特記事項ということですね。

国のお仕事なので、きちんと仕組み化されているにも関わらず、やっぱり現状の介護度と介護保険の認定レベルに差がでるケースはよくあります。
この原因は大きく

  • 認定を受ける高齢者が、調査員が来た時に色々と頑張りすぎてしまうケース
  • 認定調査員が厳しめな場合

この二つがあります。

認定を受ける高齢者が、調査員が来た時に色々と頑張りすぎてしまうケース

これどうゆうことかと言うと、介護保険の認定を受けたいAさんが、調査員が来た時に自分の出来ないことまで「出来る」と言っちゃうケースです。

「立てますか?」
と聞かれて普段あまり立てないのに「立てます」と言い、なおかつその日だけ気合いを入れて少しだけ立ってしまいます。
頑張って動いてくれるのは喜ばしいことなのですが、認定調査はリハビリではなくて「調査」です。
出来るだけ普段通りお伝えするのが正解なのです。

他にも薬の管理や着替えなど、自分で出来ないと思いたくない方や、自分の能力を過信している方が、現状と違ったことを言ってしまうわけです。

これでは正確な認定を出すのは難しいですよね。

ポイントは現状通り調査員に伝えるようにすることですよ。

認定調査員が厳しめな場合

このパターンもまぁまぁ目にします。
調査に入った際に、本人はいろいろと出来るって言ってる。

でも微妙なところが多々ある…このケースの判定基準は調査員さんの感覚が含まれてきます。

表現が正しいかはわかりませんが、
甘めの調査員さんなら甘めの判定、
厳しめの調査員さんなら厳しめの判定が出てしまうのはある程度仕方ないですよね。

出来るだけ介護の状態通りの認定を受けるには?

この答えはいたってシンプルです。

調査員さんには見栄をはらず、出来ないことは出来ないと伝えること。

そのために
「調子が良いとこれぐらいは動ける」という感覚で話すのではなく、
「体調が悪かったらこれぐらい」といった感覚で話をすることでより現状に近くなりますよ。

また、介護保険の認定でどれくらい出ればありがたいのかを知るのも大事です。
あなたの身体に必要なサービスを先に知っておきましょう。するとどれくらいの介護度が出れば良いかわかります。
そのために必要な身体の機能がわかるので、それにそって調査員さんとやりとりすれば良いですね。
(より高いレベルの介護認定を受けたくても、嘘はつかないでくださいね)

 

と、いうことで今回の記事は「 介護保険の認定に不満があるときはどうする?認定のやり直し・再申請とかは出来るの?」でした!
最後まで読んでいただいた方には、「ケアマネの選び方-訪問の理学療法士が考える方法-」もおすすめです。

では、次回の記事もぜひ見てあげてください~~